L’assistenza domiciliare nei Pazienti Cronici Complessi Fragili

Chi sono i pazienti cronico complessi fragili

Si definiscono cronici, complessi, fragili (CCF) i pazienti con una o più patologie croniche e un quadro clinico tendenzialmente stabilizzato, ma che necessitano di un monitoraggio clinico e di un’assistenza multidisciplinare continuativa, sia sanitaria sia sociale, psicologica e assistenziale.

I pazienti cronici, complessi e fragili hanno una prognosi presunta inferiore ai due anni e sono soggetti ad una serie di valutazioni tecniche attraverso strumenti come la scala CIRS per la valutazione della comorbosità e la scala BRASS sul rischio medio/alto dopo la dimissione. In ogni caso si tratta prevalentemente di pazienti anziani che accedono frequentemente a ricoveri ospedalieri a cui seguono non di rado un nuovo accesso al Pronto Soccorso e talvolta un successivo ricovero. L’emergenza Covid-19 ha evidenziato la fragilità della risposta territoriale soprattutto per quanto riguarda queste persone: per questi pazienti, infatti, il ricovero e le riammissioni in ospedale potrebbero essere rischiose e andrebbero limitate a favore di una rete domiciliare integrata, anche se possibile attraverso nuovi strumenti come la telemedicina.

La crescita della cronicità in Italia

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità oltre l’80% dei costi in Sanità sono assorbiti dalla cura delle cronicità,che con la loro crescita esponenziale rappresentano la vera sfida nei paesi industrializzati. Lo sono a maggior ragione perché accompagnano le persone per un tratto lungo della loro esistenza, anche in relazione al progressivo invecchiamento della popolazione.

Questo contesto sociale, aggravato ulteriormente dalla pandemia, ha fatto emergere l’urgente bisogno di una rete domiciliare di professionisti sociosanitari a servizio e tutela dei pazienti più fragili: un servizio di cure palliative domiciliari, organizzato per offrire una rete di assistenza capillare con medici e infermieri attivi 24 ore su 24 e integrati in équipe multidisciplinari, ha la forza organizzativa e la competenza per rispondere a bisogni complessi come quelli rilevabili in questi pazienti. L’attuale frammentazione dell’offerta di servizi sociosanitari e la sua impostazione “ospedalo-centrica” mal si conciliano infatti con la complessità della domanda di salute espressa dai pazienti cronici complessi e fragili (CCF).

Assistenza domiciliare ai pazienti cronici complessi fragili: il Progetto Fragilità

È proprio dalla profonda conoscenza dei bisogni dei pazienti fragili e dallo scopo principale di VIDAS di migliorare la loro qualità di vita che è nato il progetto pilota denominato “Progetto Fragilità”, ossia l’attivazione di un’assistenza domiciliare per i pazienti cronici complessi fragili. Il progetto prevede la costruzione di una rete che comprende anche l’ospedale inviante e che permette una presa in carico globale da parte di un’équipe multidisciplinare, la reperibilità medico-infermieristica h24, un monitoraggio telefonico costante e un’intensità di visite domiciliari variabile in base al quadro clinico. È prevista inoltre la collaborazione con i Medici di Medicina Generale (MMG) e la disponibilità di specialisti di branca per consulenze specifiche, nonché di volontari esperti nella “relazione di aiuto”.

Questo intervento sperimentale presuppone quindi l’integrazione tra gli specialisti ospedalieri, l’assistenza domiciliare VIDAS, la medicina di base e gli altri servizi del territorio al fine di rispondere ai bisogni dei pazienti CCF non solo in ambito clinico, ma anche in quello psicologico, sociale e assistenziale.

Il “Progetto Fragilità” di VIDAS si prefigge di raggiungere alcuni importanti obiettivi, quali:

• ridurre gli accessi impropri in Pronto Soccorso;
• ridurre le riammissioni in ospedale;
• coordinare la rete di diagnosi e cura in collaborazione con il MMG e gli specialisti di branca;
• intercettare precocemente potenziali bisogni di cure palliative;
• rispondere al diffuso bisogno di vicinanza e di ascolto di pazienti e caregiver grazie alla disponibilità di un’équipe multidisciplinare di cui fanno parte anche volontari esperti nella relazione d’aiuto;
• rispondere a bisogni sanitari e di fragilità sociale orientando il paziente e la sua famiglia in modo efficace verso servizi appropriati;
• promuovere l’autonomia decisionale del paziente proponendo eventuali percorsi alternativi all’ospedalizzazione anche nell’ottica di favorire la formulazione di una Pianificazione Condivisa delle Cure;
• migliorare la qualità della vita di pazienti e familiari;
• rendere possibile un accompagnamento di fine vita nel luogo desiderato dal paziente;
• promuovere una contaminazione culturale tra ospedale e territorio, palliativisti e specialisti di branca anche attraverso percorsi formativi, sia interni che condivisi, con un significativo arricchimento reciproco e un importante beneficio per il paziente;
• valutare l’efficacia dell’impiego di strumenti di telemedicina e teleconsulto in ambito di fragilità;
• coordinare la rete di diagnosi e cura in collaborazione con il MMG e gli specialisti di branca.

Secondo questo modello, l’ospedale risulta essere una soluzione inadeguata e un ambito di pericolosa esposizione a infezioni virali e batteriche, non ultimo il Covid 19, per i pazienti fragili, e pertanto è preferibile per questa categoria di malati spostare il centro della cura nel territorio, potenziando la rete domiciliare.

Grazie alla sua esperienza in cure palliative, VIDAS ha una competenza tale da poter rispondere ai loro bisogni complessi con un’offerta diversificata e strutturata che prevede:

• messa in campo di équipe multidisciplinari;
• pronta disponibilità medico-infermieristica h24 telefonicael’attivazione di accessi in emergenza;
• utilizzo di strumenti di telemedicina per il monitoraggio a distanza di parametri vitalie teleconsulto;
• coinvolgimento di specialisti, laddove necessario;
• educazione sanitaria ad opera degli operatori e rivolta a familiari e caregiver per fornire strumenti e competenze fondamentali per la cura del malato.

Un progetto ambizioso quindi, che rappresenta una soluzione efficace per rispondere ai crescenti bisogni legati alla cronicità rispetto alle risposte assistenziali attualmente esistenti sul territorio.